Uloga liječnika obiteljske medicine u prevenciji bolesti povezanih s HPV-om

Uloga liječnika obiteljske medicine u prevenciji bolesti povezanih s HPV-om

by Urednik, 22. kolovoza 2017.

Neda Ferenčić Vrban, dr.med. specijalist školske i adolescentne medicine
Glavna tajnica Hrvatske lige protiv raka
Nastavni zavod za javno zdravstvo dr. „Andrija Štampar“, Zagreb
Hrvatska liga protiv raka

Bolesti povezane sa HPV-om su od velikog javnozdravstvenog značaja. Humani papiloma virus dovodi se u korelaciju sa karcinomima reproduktivnog sustava kao i sve veći broj slučajeva orofaringealnog karcinoma. Kako bi se dobio uvid u ozbiljnost problema, u nastavku donosimo bolesti povezane s HPV-om. Na prvom mjestu potrebno je spomenuti rak vrata maternice, zatim rak stidnice, genitalne bradavice, karcinom anusa, orofaringealni karcinom.

Rak vrata maternice u Hrvatskoj je treći najčešći oblik raka i najčešći uzrok smrti među ženama u dobi od 15 do 44 godine. Više od 80 % povezuje se s HPV-om tipa 16 i 18. Godišnje se dijagnosticira približno 325 novih slučajeva i 140 slučajeva smrti. Deveti je najčešći oblik raka među ženama ostalih dobi, a dvanaesti najčešći uzrok smrti zbog raka.

Rak stidnice razvija se neposredno izvan rodnice, obično u mlađih žena, te se povezuje s infekcijom visokorizičnim tipovima HPV-a, a manje je izgledan faktor rizika u starijih žena. Godišnje se dijagnosticira približno 89 novih slučajeva.

Rak anusa se razvija na otvoru donjeg dijela debelog crijeva, a godišnje se dijagnosticira približno 27 novih slučajeva. Moramo napomenuti da zahvaća i žene i muškarce.

Rak penisa je rijedak, a najčešće pogađa muškarce u dobi od 50 do 70 godina. Godišnje se dijagnosticiraju približno 22 nova slučaja raka penisa.
Orofaringealni karcinom je još jedan u nizu bolesti povezanih HPV-om. Većina vrsta karcinoma glave i vrata povezuje se konzumacijom duhana i alkohola. Nedavna analiza pokazala da je 72% slučajeva invazivnog orofaringealnog karcinoma pločastih stanica pozitivno na HPV. U gotovo dvije trećine tih uzoraka ispitivači su pronašli HPV tipa 16 i 18 a godišnje se dijagnosticira približno 57 novih slučajeva.

Bolesti uzrokovane HPV-om su u Hrvatskoj – javnozdravstveni problem.

Od svih bolesti gore navedenih, sve su preventabilne. Kako? Neki od postulata prevencije su edukacija, cijepljenje, probir i mehanička zaštita kod spolnih odnosa. (probir nam je važan za one karcinome na koje je on moguće primijeniti).

Vjerojatno ćemo si postaviti pitanje što će nam cjepivo kad imamo zaštitu i probir? Probir trenutno za bolesti povezanih sa HPV-om imamo za karcinom cerviksa i cervikalne prekanceroze. Iznimno smo zahvalni dr. Papanicolaou što je 1941. g. otkrio metodu koja će kasnije mnogim ženama spasiti život. Naravno riječ je o PAPA testu. Zemlje poput Finske koje imaju odlično organiziran probir uspjeli su smanjiti incidenciju cervikalnog karcinoma na 10 %. Postavlja se pitanje što sa onih preostalih 10% novootkrivenih slučajeva.

Što je sa ostalim karcinomima za koje nemamo organiziran probir? Kao odgovor na to pitanje ostaju edukacija, apstinencija te korištenje mehaničke zaštite pri spolnom odnosu i cijepljenje kao dokazana metoda zaštite da se bolesti povezane sa HPV-om ne razviju. Cjepivo protiv Humanog papiloma virusa je prvo cjepivo protiv nekog oblika zloćudne bolesti. U Hrvatskoj se protiv HPV-a cijepi od 2007. Cijepljenje je dobrovoljno, neobavezno i preporučeno od Ministarstva zdravlja i nalazi se u neobaveznom djelu Plana i programa nacionalne imunizacije Republike Hrvatske od 2015. godine.

Smjernice za cijepljenje protiv HPV-a namijenjene su cijepiteljima – liječnicima školske i adolescentne medicine, ginekolozima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i liječnicima obiteljske medicine od strane Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo od srpnja 2016.
Nacionalni program imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse za posebne skupine stanovništva i pojedince pod povećanim rizikom obuhvaća:
– Školska godina 2016/2017: osobe u dobi od 14 i 15 godina 4V/9 V cjepivo.
– za novu školsku godinu 2017./2018. preporučeno za djevojčice i dječake u 8 razredu osnovne škole u Hrvatskoj. U Republici Hrvatskoj registrirano je 9 – valentno cjepivo od ove godine s kojem će se i cijepiti generacija osmoškolaca školske godine 2017./2018.

Osim Hrvatske, protiv bolesti uzrokovanih HPV-om cjepi se u 66 zemalja svijeta i nalazi se u nacionalnom programu imunizacije.

Primjeri nekih Programa cijepljenja u zemljama sa prijavljenim podacima o učinkovitosti:

Činjenice koje znamo o cjepivu:
Cjepivo je rekombinantno, adsorbirano. Sadrži L1 protein u obliku čestica nalik virusu proizvedenih u stanicama kvasca. L1 proteini proizvedeni su rekombinantnom DNA tehnologijom i spontano formiraju čestice slične virusima koje se adsorbiraju na aluminijeve soli. Adjuvans (pojačivač imunogenosti) su aluminijeve soli- amorfni aluminij-hidroksifosfat-sulfat koji osigurava dugotrajnu imunost. Važno pitanje koje postavljaju roditelji koji se odlučuju za cijepljenje je o nuspojavama cijepljenja protiv HPV.a. O prijavljenim nuspojavama po učestalosti govore nam sljedeći podaci:

Vezano uz nuspojave cijepljenja općenito govori i Izvješće Hrvatske agencije za lijekove i medicinske proizvode o prijavama sumnji na nuspojave lijekova u Republici Hrvatskoj od 2005.-2015. godine.

Uz izvještaj o nuspojavama redovito se prati cijepljenje i od Svjetske zdravstvene organizacije i to Globalnog savjetodavnog odbora za sigurnost cjepiva od 2007. Izvještaj iz 2014. g. govori o tome da NIJE utvrđen niti jedan sigurnosni problem koji bi izmijenio bilo koju od trenutnih preporuka za primjenu 4V cjepiva. Osim sastava i sigurnosti cjepiva protiv HPV-a postoje još neka pitanja s kojim se susreću liječnici školske medicine na edukativnim roditeljskim sastancima održanim za ciljanu populaciju i njihove roditelje. Mislim da je važno navesti ta pitanja i dati odgovore na njih.

Osnovna škola je prerana dob za cijepljenje? Zašto tako rano? U dobi od 9-13 godina imunogenost je puno veća i to od 100 – 1000 puta veća nego kod prirodne infekcije i u kasnijim godinama, a preporuča se cijepljenje prije kontakta sa Humanim papiloma virusom, znači prije prvog spolnog odnosa. Djevojčice u dobi od 9-13 godina imaju dokazani bolji odgovor na 2 doze u odnosu na djevojke od 16-24 sa 3 doze.

Zašto cijepimo dječake? Pa oni nemaju cerviks? Vidjeli smo iz gore navedenih činjenica da HPV ne uzrokuje samo karcinom vrata maternice već niz drugih karcinoma koji zahvaćaju oba spola (rak anusa, rak penisa, orofaringealni karcinom, genitalne bradavice).
Koliko traje zaštita? Prema zadnjim dostupnim i objavljenim podacima o učinkovitosti zaštite dobivenim 10 godišnjim praćenjem potvrđeno je da zaštita traje 10 godina nakon cijepljenja te da će se učinkovitost zaštite nastaviti nadalje pratiti.
Nagovaramo li adolescente cijepljenjem na slobodno spolno ponašanje, je li cjepivo posredno „dozvola“? NE, ni u kojem slučaju!!! Sva stručna i znanstvena praćenja pokazuju da je upravo rana edukacija i cijepljenje kao oblik prevencije osviještenost o osobnoj odgovornosti zaštitni, a ne rizični čimbenik kod mladih. Tu je važno napomenuti da je prosječna dob stupanja u seksualne odnose prema dostupnim podacima 16-17 godina, a odlaganje stupanja u brak i odluke o djeci produžava razdoblje predbračne seksualne aktivnosti i potencijalnih rizika. Vidjeli smo da je karcinom cerviksa treći na mjestu pojavnosti zloćudnih bolesti u dobi od 15-44 godina, dakle u vrhu reproduktivne dobi.
Protucjepni lobi iznose posve oprečne podatke. Tko je u pravu?

Učinkovitost i sigurnost cjepiva dokazane su brojnim znanstvenim studijama objavljenim u medicinskim znanstvenim časopisima, kontrolirani od Svjetske zdravstvene organizacije i to Globalnog savjetodavnog odbora za sigurnost cjepiva, Nacionalnih Agencija za lijekove i medicinske proizvode, dok na drugoj strani serviraju se informacije iz žutog tiska te nepotpunih, neprovjerenih i netočnih informacija od nestručnih grupa i pojedinaca.
Preporuke za cijepljenje protiv HPV-a Svjetska zdravstvena organizacija donijela je za uvrštavanje cjepiva u nacionalne programe imunizacije.
Preporuke dane od ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control ) sažete su u Vodiču za uvođenje HPV cjepiva među zemljama članicama EU.

Preporuke na nacionalnom nivou Republike Hrvatske dane su od Hrvatskog društva za ginekologiju i opstetriciju, Hrvatskog društva za kolposkopiju i bolesti vrata maternice, Hrvatskog dermatovenerološkog društva, Hrvatskog društva za spolno prenosive bolesti, Hrvatskog društva za urogenitalne i spolno prenosive infekcije i Hrvatskog društva za školsku i sveučilišnu medicinu, Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo.
Je li cjepivo za Hrvatsko tržište isto kao ono koje se koristi u Australiji ili Njemačkoj? Kod nas se sigurno koristi neko „cjepivo za istočno tržište“? Kod nas, u Australiji, Njemačkoj i cijelom svijetu cjepivo se proizvodi na jednom mjestu u strogo propisanim i kontroliranim uvjetima i to u Nizozemskoj, grad Haarlem.

Uloga obiteljskog liječnika u prevenciji bolesti uzrokovani HPV-om je biti dostupan za sve informacije koje žele znati naši pacijenti, roditelji, bake i djedovi. Obiteljski liječnik je stup koji je uvijek tu prvi za svog pacijenta i bilo sa koje strane dolaze informacije od liječnika povezanih ovom tematikom pacijent će uvijek na kraju doći kod SVOG obiteljskog liječnika za savjet, informaciju pa i odobravanje. Liječnik obiteljske medicine je otvoren za nova dostignuća i spoznaje te je preporuka da bi svakako trebali odvojiti vlastite stavove i svjetonazore od profesionalnih i kako volimo mudro reći EVIDENCE BASE MEDICINE ili medicine temeljene na dokazima. Sigurno ćete se susresti sa pitanjem hoćete li Vi cijepiti svoje dijete protiv HPV-a. Moramo učiniti najbolji izbor za našu djecu, a ovu poruku možemo poslati samo zajedno.

Literatura:
Bruni L i sur. ICO Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in Croatia. Summary Report 2015-12-23. Dostupno na: http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/HRV.pdf
Ferlay J I sur. GLOBOCAN 2012 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC. CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Dostupno na: http://globocan.iarc.fr

Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Registar za rak. 2013.
American Cancer Society. Vulvar Cancer Risk Factors.
Dostupno na: www.cancer.org/Cancer/VulvarCancer/DetailedGuide/vulvar-cancer-risk-factors. Pristup: veljača 2016

Steinau et al. Human Papillomavirus Prevalence in Oropharyngeal Cancer before Vaccine Introduction, United States.
Emerging Infectious Diseases. Vol. 20, No. 5, May 2014.

Centers for Disease Control and Prevention. Human papilloma virus (HPV). Dostupno na: http://www.cdc.gov/std/hpv/default.htm Pristup: veljača 2016.

Social Science & Medicine (2009) 1–6 Parents’ health beliefs and HPV vaccination of their adolescent daughter, Paul L. Reiter et al.

Vaccine 24 (2006) 3087–3094 Future acceptance of adolescent human papillomavirus vaccination: A survey of parental attitudes Loretta Brabin et al.

Vaccine, Volume 25, Issue 11, 1 March 2007, Pages 1945-1952, Laura A.V. Marlow et al.
Pediatrics. 2011;128:830-839 Dorell CG et. Al.

Važnost liječnika školske medicine u odgoju roditelja i učenika o spolno prenosivim infekcijama, Ferenčić i sur. 2010

IZVOR: Pharmabiz, srpanj 2017.

Facebook Comments